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ADA2019| 年轻、老年、LDL-C达标但TG仍高、eGFR<30的糖尿病患者,血脂异常怎么治?
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作者:国际糖尿病网 2019/6/25 18:12:00    加入收藏
内容概要:
编者按:众所周知,糖尿病患者的血脂异常评估与管理领域仍存在诸多争议。2019年6月10日,第79届ADA科学年会上特设专题讨论,就临床中大家所关心的糖尿病患者血脂异常管理的几大有争议性的话题进行了深度解析。
 
<30岁的年轻T1DM或T2DM患者,血脂异常怎么治?
 
 
辛辛那提儿童医院Amy Sanghavi Shah博士指出,近年来,青少年2型糖尿病(T2DM)发病率显著增加。观察性研究发现,约有35%~40%的年轻1型糖尿病(T1DM)患者超重或肥胖;约有10%的年轻T2DM患者存在糖尿病酮症酸中毒;约有3%的年轻T2DM患者年龄不足10岁。TODAY研究对年轻T2DM患者的分析发现,其中9.8%自身抗体阳性。需要强调的是,与成年T2DM患者不同,青少年T2DM患者的胰岛素敏感性更低,胰岛素抵抗更严重。
 
糖尿病患者的血脂异常以甘油三酯(TG)增高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低及小而密的低密度脂蛋白(LDL)增多为特征。进一步研究发现,与年轻T1DM患者相比,上述血脂谱特征在年轻T2DM患者中更显著。此外,与年轻T1DM患者相比,年轻T2DM患者尤其是少数族裔人群更容易发生动脉硬化,更容易出现多器官受累。因此,年轻1型及T2DM患者的血脂异常筛查与治疗有所差异。
 
指南推荐T1DM患者应从10岁开始进行血脂筛查,若结果正常,后续可每3~5年筛查1次;推荐T2DM患者一经诊断就要进行血脂筛查,且后续每年筛查1次。但是,若患者的临床状况发生变化,则应尽快进行筛查。
 
在治疗方面,可选干预措施包括饮食、运动、降糖,LDL-C增高者必要时可应用他汀类药物,TG增高者必要时可应用贝特类药物。现有指南推荐,T1DM患者若LDL-C>130 mg/dl且至少伴有1个心血管危险因素或LDL-C>160 mg/dl则推荐进行他汀治疗;若TG>400 mg/dl,则推荐应用贝特类药物。对于T2DM患者,若其LDL-C>130 mg/dl即推荐他汀治疗,若TG>400 mg/dl则推荐应用贝特类药物;血脂控制目标是使LDL-C<100 mg/dl、TG<150 mg/dl、HDL-C>35 mg/dl。但是,对于年轻尤其是青少年糖尿病患者,血脂治疗的起始阈值、控制目标值等仍有待青少年人群的相关研究数据来确定。

无CVD的>75岁老年糖尿病患者,血脂异常怎么治?
 
 
加州大学洛杉矶分校大卫格芬医学院Dan Streja博士介绍,对于年龄>75岁的老年人,2013 ACC/AHA指南推荐:若既往已用他汀类药物且能够耐受,应继续服用;若伴有临床动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),应进行中等强度他汀治疗;用于一级预防则需在充分临床及生化评估的基础上决定。在缺乏随机对照临床试验(RCT)及荟萃分析证据的情况下,我们可以采用来源于队列研究的临床证据来指导临床实践。当然,这些队列研究需采用良好的统计学方法,进行了多因素校正及倾向评分匹配。目前,有关老年人群是否行他汀治疗作一级预防及二级预防,不同研究所得的结果不尽相同。这主要与患者的年龄、合并症等情况存在差异有关。
 
因此,对于无CVD的老年糖尿病患者,到底是否选择他汀治疗行一级预防,我们需要分析患者的具体情况,综合考量患者的合并症、预后、多重用药情况、预期生活质量、认知功能障碍程度、患者意愿以及家人的建议、他汀治疗的潜在风险等因素,在与患者及其家人进行沟通后共同决策,并向患者及其家人详细解释决策的风险获益比。
 
LDL-C达标但TG仍增高,该怎么办?
 
 
华盛顿大学Savitha Subramanian博士结合伴有以及不伴ASCVD的两个T2DM实践病例,就该问题作了专题解析。她强调,在糖尿病人群中,高TG血症非常常见。遗传学研究提示,TG增高在ASCVD发病中发挥了重要作用,其作为富含TG的脂蛋白的一种替代指标,是ASCVD的独立危险因素。因此,TG轻中度升高时也要进行干预,积极预防临床心血管事件的发生,并避免胰腺炎及肝硬化。
 
干预时,首先要发现并治疗继发性原因;其次,要进行生活方式干预。对于伴有高TG血症的糖尿病患者,生活方式干预及血糖控制至关重要。就药物治疗而言,从相关数据来看,贝特类药物可能仅对HDL-C较低、TG较高的特定患者有效,在其他人群中的效果仍不确定。此外,近期研究数据提示,icosapent ethyl有望为某些高TG血症患者ASCVD的二级预防提供新选择。另外,目前正在开展的一些RCT研究正在评估一些新型药物对高TG血症患者心血管结局的影响,有望为未来的临床决策提供新证据。当然,未来仍需开展人群更加多样化的更多研究,探讨针对高TG血症治疗的成本效益,为临床决策提供更多依据。
 
伴严重慢性肾衰竭(eGFR<30 ml/min/1.73 m2)的糖尿病患者,血脂异常是否该治?如何治?
美国肯塔基大学Lisa Tannock博士指出,慢性肾脏疾病(CKD)是冠心病的等危症。与一般人群相比,CKD尤其是终末期肾病(ESRD)患者的心血管事件发生风险显著增高;即使是轻度肾功能障碍,也会增加心血管事件发生风险。此外,CVD已成为导致ESRD患者死亡的主要原因。
 
相关研究结果显示,他汀降脂治疗可改善CKD 3期及4期患者的心血管结局,并可能改善CKD 5期患者的心血管结局(效果可能会相对较差),还能改善移植后患者的心血管结局;还可能改善CKD结局。不过,需注意的是,很多降脂药物在CKD患者中应用时需要进行剂量调整。总的来说,对于存在血脂异常的CKD患者,需要积极治疗。治疗时,他汀类药物是一线选择,治疗目标是使LDL-C降至≤70 mg/dl。
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