关口前移：CKM早期行动的“第一扇门”

卞华教授：

CKM早期管理在于“关口前移、多器官共管、争取逆转”，因而机会性筛查、体检报告解读和慢病随访都十分关键。其中我认为内分泌科的“第一扇门”是机会性筛查，强调综合评估。2026年AHA/ACC/ADA/ASN联合发布的CKM指南和我国共识都将体重、血压、血脂、血糖、肾功能（估计肾小球滤过率[eGFR]和尿白蛋白/肌酐比值[UACR]）等列为核心指标，还纳入NT-proBNP、高敏肌钙蛋白、心外膜脂肪厚度等新型指标[3,4]。此外，我国共识推荐的CKM2S2-BAG评分更为简便——纳入胆固醇、肾功能、性别、吸烟、血压、年龄和血糖等7项指标，0~4分低危、5~9分中危、≥10分高危，可快速识别CKM高危人群[3]。

依据长风社区6594例人群队列的长期随访经验，在社区层面通过腰围、血压、空腹血糖联合UACR的简单组合，即可有效筛选出CKM 1-2期高危个体。因此，面向基层医生和患者，我们需要传递两点：①血糖、血脂、血压异常不简单，是导致心血管疾病（CVD）、肾衰的导火索；②CKM 1-2期是可逆干预窗口——通过生活方式干预、尽早启用具有心肾保护作用的药物如胰高糖素肽-1受体激动剂（GLP-1RA），可显著改善代谢指标，逆转CKM进展；一旦进入3期乃至4期，逆转难度和干预代价都会大幅上升。

四轴共管：肝脏入局的特色评估体系

卞华教授：

肝脏是CKM的代谢中枢——肝脂肪沉积导致肝源性胰岛素抵抗，进而引起全身代谢恶化；肝细胞与Kupffer细胞持续释放IL-6、TNF-α、CRP、PAI-1等炎症-促凝因子，介导动脉粥样硬化与肾损伤，肝纤维化更与心衰、房颤、冠心病独立相关[5,6]。不仅共享病理生理“土壤”，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）与CKM高度共病——MASLD患者中2型糖尿病（T2DM）患病率高达65.3%，心血管疾病是其首要死因[7]。因此，将MASLD纳入CKM管理框架，有助于实现更全面的风险分层和更精准的干预。

卞华教授：

我们团队建立了超声和磁共振波谱两种肝脏脂肪定量技术，其中超声定量测定肝脏脂肪含量为国内外首创，并提出“肝内脂肪含量10%为代谢综合征高风险切点”，该技术已推广至全国47家医院，惠及患者逾3万例。同时利用肝活检金标准建立了糖尿病合并脂肪肝患者的无创肝纤维化评分，并引入FibroScan肝硬度测定和内脏脂肪与体成分测定。

在CKM管理中，我们通过内分泌-心内-肾内-营养-影像多学科团队（MDT），采用肝脏脂肪定量联合FibroScan、内脏脂肪与体成分测定，让患者一次完成“心-肾-代谢-肝”四联评估，精准识别高危亚组，制定个体化方案，并动态监测肝脂肪和纤维化变化，让CKM早干预真正“看得见、可量化”。

一药多效：一例CKM早期患者的规范用药与分期逆转

卞华教授：

该患者为56岁男性，7年余前因出现多尿、口干、多饮症状，确诊为T2DM，经口服降糖药治疗血糖控制不理想，伴有高血压和高血脂。半年前因再次出现口干伴多尿、视力模糊前来就诊。

综合分析后判断，患者处于CKM 2期，正处于早期干预的黄金窗口，需积极治疗，预防病情向亚临床或临床CVD进展。治疗方面，先予胰岛素强化降糖治疗5天，后续方案调整为二甲双胍+司美格鲁肽+达格列净，原降压降脂药物方案保持不变。治疗3个月后，患者血糖、血压、血脂、体重等代谢指标均得到全面改善，回落至正常或接近正常水平。

最新ADA与CDS指南一致推荐：GLP-1RA可作为T2DM合并心肾疾病或高风险人群的优选降糖方案，亦是改善该类患者心肾预后的一线选择[8,9]。对代谢进行综合管理可有效改善T2DM患者的CKM分期——6个月标准化综合干预后，CKM 3期患者比例由9.2%降至4.1%，10年心血管风险评分显著下降，是延缓CKM进程的关键[10]。司美格鲁肽具有“一药多效”特点，可强效降糖、减重，并具有一定降压、改善血脂和降低炎症标志物等效应。在T2DM合并心肾疾病或高风险人群中，它可通过改善心肾风险因素及部分独立于降糖的机制，降低主要心血管不良事件和肾脏复合终点风险，发挥心肾保护作用。因此，司美格鲁肽可作为CKM综合管理中兼顾代谢与心肾获益的重要治疗选择之一。

司美格鲁肽具有“一药多效”特点，可强效降糖、减重，并具有一定降压、改善血脂和降低炎症标志物等效应。在T2DM合并心肾疾病或高风险人群中，它可通过改善心肾风险因素及部分独立于降糖的机制，降低主要心血管不良事件和肾脏复合终点风险，发挥心肾保护作用。因此，

纳入基药：司美格鲁肽赋能基层管理CKM

卞华教授：

CKM 1-3期都存在逆转可能，其中1-2期更是实现疾病可逆的黄金窗口，通过生活方式干预结合规范的药物干预（如GLP-1RA等），可改善代谢危险因素，降低UACR、延缓eGFR下降，实现逆转；一旦进入4期，疾病管理目标就从“逆转”转向“延缓进展”。

司美格鲁肽是目前唯一*实现国家医保、国家基药、WHO基药“三目录”覆盖的GLP-1RA周制剂：药物可及性大幅提升，更多患者有机会在疾病早期，在家门口的基层医院获得具有心肾代谢多重保护作用的药物。对于血糖控制不佳、合并肥胖、高血脂或高血压的CKM早期患者，均应尽早考虑使用；即便进入CKM晚期，使用司美格鲁肽也可进一步延缓疾病进展。规范用药方面：初次使用建议从小剂量逐步滴定（0.25mg→0.5mg→1.0mg），提升患者耐受性；同时需坚持药物治疗联合生活方式干预的策略，实现协同增效。

*为司美格鲁肽注射液0.5 mg/1.0 mg，截至2026年9月

卞华教授：

CKM早期管理的落地离不开基层医生的参与，基层医生应当具备CKM识别与管理能力，可概括为“三个一”：一套筛查指标，涵盖腰围、体重指数（BMI）、血压、空腹血糖、UACR，其中UACR检测在基层的推广尤为关键；一个分层工具——如CKM2S2-BAG评分，0~4分低危归入社区管理，5~9分中危采取社区管理联合专科评估，≥10分高危需转诊；一条转诊路径，高危患者转介至三级医院内分泌科MDT评估。

我认为，AI在基层CKM管理中最核心的作用是辅助决策与同质化赋能。我们科室联合苏州相城多家社区卫生服务中心，基于指南、共识和三级医院大数据建立的“门诊糖尿病患者处方辅助决策系统”，可整合血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、尿UACR及心肾评估等参数，自动推荐检查，以及降压、调脂、肾损害用药方案等，帮助社区医生实现与三级医院同质化的CKM早期干预和管理，以及社区早筛、专科干预与三级医院MDT可双向联动。未来可在社区体检中增加成本低、覆盖广的尿UACR检测，将CKM2S2-BAG评分嵌入社区信息系统，评分≥5自动触发转诊，并利用AI开展智能随访、风险预警和数据分析，提升CKM早筛、早诊、早治的全面性和准确性。

CKM管理如何落实“早”的要求？中山医院以肝脏脂肪定量技术为特色，以“肝内脂肪含量10%切点”让早筛更清晰可及；以一例CKM 2期患者的病情逆转，让早干预早获益理念深入人心；以AI助力基层医生，推动CKM早期行动落地社区；司美格鲁肽进入基药目录并覆盖三级、二级、基层医院全体系，更为CKM早期干预提供了可及性保障。

专家简介

卞华 教授

• 主任医师，教授，医学博士，博士生导师
复旦大学附属中山医院内分泌科副主任，内科教研室副主任
• 中华医学会内分泌分会委员，中国女医师协会糖尿病分会委员，上海医师协会内分泌分会副会长，上海市医学会内分泌分会委员，脂肪肝与代谢学组副组长
• 主持科技部重大专项子课题、国家自然科学基金、上海市科委课题、上海市卫健委课题等多项科研项目
• 发表学术论文90余篇，其中以第一或通讯作者（含共同）在Cell Metab，Nat Commun，J Hepatol，Med，Am J Clin Nutr，J Clin Endocrinol Metab 等杂志发表SCI论文40余篇
• 主要致力于肥胖、脂肪肝、糖尿病等代谢疾病的研究
• 作为主要参与人获上海医学科技进步二等奖2项，推广奖1项

参考文献：

1.He D, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2025, 86(3): 213-216.

4. Damman K, et al. ESC Guidelines Advisory Group. Eur Heart J. 2026 Aug 28:ehag098.

6.Mantovani A, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(11):903-913.

7.Younossi ZM, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2024;22(10):1999-2010.e8

10.Xu X, et al. Frontiers in Endocrinology. 2025;16:1659340.

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